Λαπαροσκοπική – Ρομποτική Απλή/Ριζική Νεφρεκτομή

Τι είναι?

Αφαίρεση του νεφρού που ανάλογα με την ένδειξη μπορεί να είναι απλή (αφαίρεση μόνο του νεφρού) ή ριζική  (αφαίρεση του νεφρού και των περιβλημάτων του, καθώς επίσης και του σύστοιχου επινεφριδίου όταν αυτό απαιτείται).

Πότε αποφασίζεται?

Απλή νεφρεκτομή γίνεται σε συμπτωματικό μη λειτουργικό νεφρό, που προκλήθηκε είτε επίκτητα (λιθίαση, λοίμωξη) είτε συγγενώς( στένωση ΠΟΣ, συγγενής υποπλασία).

Ριζική νεφρεκτομή απαιτείται σε καρκίνο του νεφρού σταδίου pT2 ( όγκος μεγέθους άνω των 7εκ.) και άνω, καθώς επίσης και όγκοι μικρότεροι με ενδοφυτική ανάπτυξη όπου η μερική νεφρεκτομή δεν είναι εφικτή.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες 2010 της Ευρωπαικής Ουρολογικής Εταιρίας, το σύστοιχο επινεφρίδιο αφαιρείται μόνο όταν παρουσιάζει διήθηση διεγχειρητικά ή με την προεγχειρητική σταδιοποίηση

Με ποια μέθοδο γίνεται?

Η μέθοδος εκλογής σε όλες τις περιπτώσεις είναι η λαπαροσκοπική όπου όλες οι μελέτες έχουν αποδείξει τα ίδια ογκολογικά αποτελέσματα , επιβεβαιώνοντας τη στατιστικά σημαντική διαφορά στην απώλεια αίματος, την πιθανότητα διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών καθώς επίσης και την εντυπωσιακή μετεγχειρητική ανάρρωση και επιστροφή στην ενεργό δράση.

Στην ανοικτή μέθοδο υπάρχουν διάφορες προσπελάσεις κατά τις οποίες διενεργείται τομή δέρματος και των υποκείμενων μυικών ομάδων σε έκταση που ξεπερνάει τα 15εκ., προκειμένου να δημιουργηθεί κατάλληλο εγχειρητικό πεδίο. Ο νεφρός βρίσκεται στον οπισθοπεριτοναικό χώρο και καλύπτεται από τρεις στιβάδες μυών , η διατομή των οποίων προκαλεί μεγάλο εγχειρητικό τραύμα. Έτσι, μετεγχειρητικά η ανάρρωση απαιτεί συνήθως σημαντικές δόσεις αναλγητικών, ενώ λόγω του πόνου είναι περιορισμένη η κινητοποίηση, προδιαθέτοντας σε αναπνευστικές λοιμώξεις. Η ύπαρξη μεγάλης εγχειρητικής ουλής επιβαρύνει το αισθητικό αποτέλεσμα , αυξάνει την πιθανότητα διαπύησης του τραύματος και συνήθως ακολουθείται από χαλάρωση του πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος στο επίπεδο της τομής.

Στάδια εκτέλεσης της λαπαροσκοπικής επέμβασης

Αφού ο ασθενής εκτιμηθεί προεγχειρητικά από αναισθησιολόγο, καρδιολόγο και πνευμονολόγο υπό γενική αναισθησία τοποθετείται σε κατάλληλη θέση ( θέση νεφρού). Με τη βοήθεια των ειδικών λαπαροσκοπικών trocar, εισάγεται αέρας στην κοιλιακή κοιλότητα και δημιουργείται ο χώρος όπου ο λαπαροσκόπος διενεργεί την λαπαροσκοπική νεφρεκτομή, μέσω μικρών οπών μεγέθους 1εκ. όπου εισάγονται τα λαπαροσκοπικά εργαλεία.  Με τη βοήθεια κάμερας, η οποία έχει μεγενθυτικές ιδιότητες, με μεγάλη λεπτομέρεια και αναίμακτα ο χειρουργός μπορεί να επιτελέσει οποιαδήποτε κίνηση απαιτείται, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα επιπλοκών.

Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί διαπεριτοναικά ( αέρας στην κοιλιακή χώρα) ή οπισθοπεριτοναικά ( δημιουργία χώρου στο οπισθοπεριτόναιο με τη βοήθεια ειδικού μπαλονιού). Η επιλογή του τρόπου είναι ευθύνη του χειρουργού, με βάση την εμπειρία και την προτίμηση του, χωρίς να υπάρχει διαφορά για τον ίδιο τον ασθενή. Η αφαίρεση του παρασκευάσματος πραγματοποιείται από μικρή τομή 5εκ. στην πλάγια κοιλιακή χώρα αφήνοντας μια μικρή γραμμοειδής ουλή, η οποία με την πάροδο των ετών σχεδόν εξαφανίζεται.

Μετεγχειρητική πορεία

Το απόγευμα της ίδιας μέρας ο ασθενής σιτίζεται, σηκώνεται και σταδιακά κινητοπιείται πλήρως, αφού αφαιρούνται οροί και ενδοφλέβιες χορηγήσεις φαρμάκων. Το γεγονός αυτό επιταχύνει την ομαλοποίηση της πεπτικής και αναπνευστικής λειτουργίας, σε συνδυασμό με την πολύ μικρή απαίτηση αναλγητικής αγωγής. Μετά από 1-2 μέρες εξέρχεται του νοσοκομείου ενώ σε 15μέρες περίπου επανέρχεται πλήρως στην καθημερινή του δραστηριότητα.

Πλεονεκτήματα λαπαροσκοπικής μεθόδου 

  1. Πιο ακριβής και λεπτομερής  διενέργεια της επέμβασης – παρασκευής των ιστών λόγω χρήσης κάμερας με μεγέθυνση 10-15 φορές
  2. Τραυματισμός των ιστών σε μικρότερη έκταση
  3. Μικρότερο χειρουργικό stress
  4. Μικρότερη απώλεια αίματος- μικρότερη πιθανότητα μετάγγισης
  5. Μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος, μικρότερη χρήση αναλγητικών
  6. Μικρότερος χρόνος νοσηλείας- ταχύτερη έξοδος από το νοσοκομείο
  7. Γρηγορότερη επάνοδο στην πρότερη φυσική δραστηριότητα
  8. Καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα- μικρότερες ουλές
  9. Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα όπως διαπύηση , διάσπαση , μετεγχειρητική κήλη
  10. Μικρότερη επιβάρυνση του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού , μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικών αναπνευστικών λοιμώξεων

Επιπλοκές

Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις έχουν ένα ποσοστό επιπλοκών τόσο κατά τη διάρκεια του χειρουργείου όσο και μετά από αυτό. Οι συνηθέστερες που σχετίζονται με την νεφρεκτομή είναι η αιμορραγία, η κάκωση γειτονικών οργάνων  (ήπαρ, σπλήνας, έντερο), η λοίμωξη, η εμβολή κλπ. Στην περίπτωση της λαπαροσκοπικής μεθόδου φαίνεται ότι η πιθανότητα επιπλοκών είναι μικρότερη και σχετίζεται άμεσα με την εμπειρία του χειρουργού, ενώ όπως κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση έχει πιθανότητα να μετατραπεί σε ανοικτή εφόσον οι συνθήκες το επιβάλλουν.

Η σύγχρονη Ουρολογία απαιτεί διεθνώς όλοι οι ασθενείς να αντιμετωπίζονται λαπαροσκοπικά, εκτός και αν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις.