Πόνος ή δυσφορία
- Την τελευταία εβδομάδα έχετε βιώσει πόνο ή δυσφορία στις παρακάτω περιοχές?
- Μεταξύ του ορθού και των όρχεων ( περίνεο) Ναι (1) Όχι (0)
- Όρχεις Ναι (1) Όχι (0)
- Κάτω από την κοιλιά σας στην ηβική σύμφυση ή την ουροδόχο κύστη σας Ναι (1) Όχι (0)
- Την τελευταία εβδομάδα έχετε βιώσει?
- Πόνο ή καύσος κατά τη διάρκεια της ούρησης Ναι (1) Όχι (0)
- Πόνο ή δυσφορία κατά τη διάρκεια ή μετά την εκσπερμάτιση Ναι (1) Όχι (0)
- Πόσο συχνά είχατε πόνο ή δυσφορία στις παραπάνω περιοχές?
- Ποτέ (0)
- Σπάνια (1)
- Μερικές φορές (2)
- Συχνά (3)
- Πολύ συχνά (4)
- Πάντα (5)
- Ποιο νούμερο εκφράζει καλύτερα τον ΜΕΣΟ πόνο ή δυσφορία που είχατε την τελευταία εβδομάδα?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Καθόλου πόνος Απίστευτος πόνος
Ούρηση
- Πόσο συχνά είχατε την αίσθηση ότι δεν έχετε κενώσει την κύστη σας πλήρως, μετά το τέλος της ούρησης κατά την τελευταία εβδομάδα?
- Καθόλου (0)
- Λιγότερο από 1 φορά στις 5 (1)
- Λιγότερες από τις μισές φορές (2)
- Περίπου τις μισές (3)
- Περισσότερες από τις μισές (4)
- Σχεδόν πάντα (5)
- Πόσο συχνά έπρεπε να ουρήσετε ξανά σε λιγότερο από 2 ώρες από την τελευταία ούρηση σας, την τελευταία εβδομάδα?
- Καθόλου (0)
- Λιγότερο από 1 φορά στις 5 (1)
- Λιγότερες από τις μισές φορές (2)
- Περίπου τις μισές (3)
- Περισσότερες από τις μισές (4)
- Σχεδόν πάντα (5)
Επίδραση των συμπτωμάτων
- Πόσο τα συμπτώματα σας έχουν εμποδίσει να κάνετε τα πράγματα που θέλετε κατά την τελευταία εβδομάδα?
- Καθόλου (0)
- Μόνο λίγο (1)
- Αρκετά (2)
- Πολύ (3)
- Πόσο πολύ σκέφτεστε σχετικά με τα συμπτώματα σας κατά την τελευταία εβδομάδα?
- Καθόλου (0)
- Μόνο λίγο (1)
- Αρκετά (2)
- Πολύ (3)
Ποιότητα ζωής
- Εάν θα έπρεπε να περάσετε την υπόλοιπη ζωής με τα συμπτώματα που βιώσατε την τελευταία εβδομάδα, πως θα αισθανόσασταν?
- Ενθουσιασμένος (0)
- Ευχαριστημένος (1)
- Κυρίως ικανοποιημένος (2)
- Κάπου στη μέση ( περίπου ίδια ευχαριστημένος και δυσαρεστημένος)
- Κυρίως δυσαρεστημένος (4)
- Δυστυχισμένος (5)
- Απαίσια (6)
Τελικό score: Πόνος =
Συμπτώματα ούρησης =
Επηρεασμός ποιότητας ζωής =