Ερωτηματολόγιο Συμπτωμάτων Χρόνιας Προστατίτιδας

Πόνος ή δυσφορία

  1. Την τελευταία εβδομάδα έχετε βιώσει πόνο ή δυσφορία στις παρακάτω περιοχές?
  • Μεταξύ του ορθού και των όρχεων ( περίνεο)          Ναι (1)     Όχι (0)
  • Όρχεις                                                                         Ναι (1)     Όχι (0)
  • Κάτω από την κοιλιά  σας στην ηβική σύμφυση ή την ουροδόχο κύστη σας                                                                                 Ναι (1)     Όχι (0)
  1. Την τελευταία εβδομάδα έχετε βιώσει?
  • Πόνο ή καύσος κατά τη διάρκεια της ούρησης         Ναι (1)     Όχι (0)
  • Πόνο ή δυσφορία κατά τη διάρκεια ή μετά την εκσπερμάτιση        Ναι (1)     Όχι (0)
  1. Πόσο συχνά είχατε πόνο ή δυσφορία στις παραπάνω περιοχές?
  • Ποτέ                            (0)
  • Σπάνια                         (1)
  • Μερικές φορές            (2)
  • Συχνά                          (3)
  • Πολύ συχνά                (4)
  • Πάντα                          (5)
  1. Ποιο νούμερο εκφράζει καλύτερα τον ΜΕΣΟ πόνο ή δυσφορία που είχατε την τελευταία εβδομάδα?

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

Καθόλου πόνος                                                                       Απίστευτος πόνος

Ούρηση

  1. Πόσο συχνά είχατε την αίσθηση ότι δεν έχετε κενώσει την κύστη σας πλήρως, μετά το τέλος της ούρησης κατά την τελευταία εβδομάδα?
  • Καθόλου                                                          (0)
  • Λιγότερο από 1 φορά στις 5                           (1)
  • Λιγότερες από τις μισές φορές                       (2)
  • Περίπου τις μισές                                           (3)
  • Περισσότερες από τις μισές                           (4)
  • Σχεδόν πάντα                                                  (5)

 

  1. Πόσο συχνά έπρεπε να ουρήσετε ξανά σε λιγότερο από 2 ώρες από την τελευταία ούρηση σας, την τελευταία εβδομάδα?
  • Καθόλου                                                          (0)
  • Λιγότερο από 1 φορά στις 5                           (1)
  • Λιγότερες από τις μισές φορές                       (2)
  • Περίπου τις μισές                                           (3)
  • Περισσότερες από τις μισές                           (4)
  • Σχεδόν πάντα                                                  (5)

Επίδραση των συμπτωμάτων

  1. Πόσο τα συμπτώματα σας έχουν εμποδίσει να κάνετε τα πράγματα που θέλετε κατά την τελευταία εβδομάδα?
  • Καθόλου                                                          (0)
  • Μόνο λίγο                                                       (1)
  • Αρκετά                                                             (2)
  • Πολύ                                                                (3)
  1. Πόσο πολύ σκέφτεστε σχετικά με τα συμπτώματα σας κατά την τελευταία εβδομάδα?
  • Καθόλου                                                          (0)
  • Μόνο λίγο                                                       (1)
  • Αρκετά                                                             (2)
  • Πολύ                                                                (3)

Ποιότητα ζωής

  1. Εάν θα έπρεπε να περάσετε την υπόλοιπη ζωής με τα συμπτώματα που βιώσατε την τελευταία εβδομάδα, πως θα αισθανόσασταν?
  • Ενθουσιασμένος                                                                                 (0)
  • Ευχαριστημένος                                                                                 (1)
  • Κυρίως ικανοποιημένος                                                                      (2)
  • Κάπου στη μέση ( περίπου ίδια ευχαριστημένος και δυσαρεστημένος)
  • Κυρίως δυσαρεστημένος                                                                   (4)
  • Δυστυχισμένος                                                                                   (5)
  • Απαίσια                                                                                               (6)

 

Τελικό score:  Πόνος                                           =

Συμπτώματα ούρησης               =

Επηρεασμός ποιότητας ζωής =